AUTOCERTIFICAZIONE DI DECESSO PARENTI O AFFINI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 e art.15 l.n.3/16.01.03)

Il/la sottoscritto/a nato a provincia ( ) il

residente in provincia ( )

Via n. tel.

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato dall’ art.15 legge n.3 del 16.01.03.

DICHIARA

Ai sensi dell'art. 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato dall’ art.15 legge n.3 del 16.01.03.:

che nato/a a provincia ( ) il

in vita residente in via n.

unito/a al/la sottoscritto/a del seguente rapporto di parentela è deceduto/a a provincia ( )

in data

Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Email del docente compilatore

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